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關於繼續深入開展「以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題」的醫院管理年活動的通知
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衛醫發[2006]169號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，中醫葯管理局，新疆生產建設兵團衛生局，衛生部直屬有關單位，衛生部部屬部管醫院，國際中醫葯管理局直屬（管）醫院：
2005年在全國開展的醫院管理年活動，對於促進醫院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立「以病人為中心」的理念，規范醫療行為，改善服務態度，提高醫療質量，降低醫療費用，發揮了重要作用。加強醫院管理，提高服務質量，是一項長期的任務，需要總結經驗，鞏固成果，完善措施，繼續推進。為此，衛生部和國家中醫葯管理局決定，2006年要在全國繼續深入開展「以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題」的醫院管理年活動。現將有關工作通知如下：
一、指導思想
堅持以科學發展觀為指導，以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系作為主要內容。針對醫院管理中存在的問題，落實院長責任、規范執業行為、嚴格收費管理、加強評價監督，探索建立醫院規范管理和醫院績效評價的長效機制。通過管理年活動，進一步提高醫療服務質量，降低不合理醫療費用，使群眾親身感受到加強醫院管理帶來的實際效果。
二、活動范圍
2006年醫院管理年活動范圍為全國各級各類醫院，重點是公立醫院。
三、工作目標和重點要求
（一）提高醫療質量，保障醫療安全，鞏固基礎醫療和護理質量，保證醫療服務的安全性和有效性。
重點要求：
1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。
2、建立醫院及其醫務人員違法違規行為公示制度。依法查處違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的行為並予以公示。
3、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術准入制度等。其中，對病歷管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。
4、加強基礎醫療和護理質量管理，強化「三基三嚴」訓練。
5、合理檢查、合理用葯、因病施治。根據患者病情需要實施檢查，控制不必要的大型醫療設備檢查，實行三級醫院同類醫學檢驗、醫學影像檢查互認；按照安全、有效、經濟的原則選擇用葯，盡量為患者選擇同類低價葯品。
6、執行《處方管理辦法（試行）》，加強處方規范化管理，逐步實行按葯品通用名處方，探索開展處方點評工作，登記並通報不合理處方。
7、執行《抗菌葯物臨床應用指導原則》，提高抗菌葯物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌葯物臨床應用實施細則，堅持抗菌葯物分級使用。開展臨床用葯監控，實施抗菌葯物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌葯物的行為及時予以干預。
8、落實護士配備標准，規范護士執業行為，加強護理管理，提高護理服務意識、水平、質量和專業技術能力。
9、加強對急危重症患者的管理，提高急危重症患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好；醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術「綠色通道」暢通。加強對重症監護病房（ICU）的管理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科學、合理、規范救治。
10、落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，強化醫院臨床實驗室管理，認真開展臨床實驗室室內質量控制，參加臨床實驗室室間質量評價，提高臨床檢驗水平。
11、加強臨床科學合理用血，杜絕非法自采自供血液。
12、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術室、重症監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室等部門的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
13、醫院領導定期專題研究提高醫療質量、保證醫療安全的工作，確立質量與安全工作的重點目標，組織開展經常性監督檢查，針對存在問題落實持續改進措施。
（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。
重點要求：
14、優化流程，簡化環節，科室布局合理，提高掛號、收費、取葯等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間。
15、加強掛號管理，創新掛號便民方式，提高預約掛號比例，開展就診流程指導，增加專家門診數量。
16、採取措施縮短各項檢查預約、報告等的等候時間。
17、科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。
18、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境和便民服務措施，門診提供導診咨詢服務，有候診椅、飲水、輪椅、電話等設施。
（三）提高服務意識，改善服務態度，轉變服務作風，注重誠信服務，增進醫患溝通，構建和諧的醫患關系。
重點要求：
19、維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。
20、服務態度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
21、建立醫患溝通制度，增強醫患感情交流。規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。
22、完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。
23、採取多種方式，收集患者意見，及時改進工作。
24、利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效、投訴及處理等。
（四）加強財務管理，規范收支活動，完善分配辦法，控制醫葯費用。
重點要求：
25、堅持「統一領導、集中管理」的財務管理原則，醫院一切財務收支必須納入財務部門統一管理，嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和「小金庫」。
26、建立科學決策機制，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經集體討論並按規定程序報批。實行分級負責，責任到人。
27、加強葯品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫療服務成本和葯品、材料消耗。
28、建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤。
29、提高醫院經濟管理水平，加強財務監督分析，建立患者醫葯費用控制指標。
（五）嚴格醫葯費用管理，杜絕不合理收費。
重點要求：
30、嚴格執行國家有關葯品集中招標采購的制度和規定，將應招標葯品全部納入集中招標采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購應招標葯品。
31、嚴格執行國家葯品價格政策和醫療服務項目價格。禁止在國家規定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
32、向社會公開收費項目和標准。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用葯品和主要醫用耗材的價格。
33、嚴格執行住院患者費用每日清制度，將葯品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單。
34、接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規收費的投訴。
35、完善醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫療服務項目不得收取費用。
（六）加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，推進精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。
重點要求：
36、認真組織開展以「八榮八恥」為主要內容的社會主義榮辱觀教育，堅持全心全意為人民健康服務的宗旨，努力構建和諧醫患關系。
37、認真開展精神文明創建活動，宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風，共建和諧醫院。
38、堅決貫徹落實中央和衛生部關於治理醫葯購銷領域商業賄賂的工作部署，認真扎實做好自查自糾、查處案件和健全制度等項工作。
39、加強醫德醫風教育、紀律教育和法制教育，把醫德醫風作為醫務人員考核、評優、評先的重要內容，與執業醫師考核、護士再次注冊相結合。
40、嚴禁醫務人員索要患者及其家屬的財務；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、葯品、試劑等生產、銷售企業或個人給予的回扣、提成和其他不正當利益。
41、嚴禁葯品處方、檢驗檢查等「開單提成」，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。
42、嚴禁醫院利用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬患者。
43、嚴禁發布違法醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。
44、認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。
45、加強糾風工作，落實糾風工作責任制，強化醫院院長管理責任。
四、實施步驟
（一）准備和部署（2006年5月）
1、下發通知，對2006年醫院管理年活動進行全面部署。
2、召開醫院管理年工作會議，總結2005年醫院管理年活動，明確2006年工作目標和任務。
3、各地根據本通知部署本轄區醫院管理年活動。
（二）組織實施（2006年6月—2007年3月）
1、貫徹落實。針對2005年自查和督導中發現的問題認真整改；按照2006年醫院管理年工作目標和重點要求，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。
2、加強督導。衛生行政、中醫葯管理部門按照職能，進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
3、組織巡查。衛生部、國家中醫葯管理局圍繞醫院管理年活動工作目標和重點要求，重點對三級醫院開展巡視檢查，並通報巡查結果。
（三）總結交流（2007年4月）
認真總結各地開展管理年活動的經驗及成效，召開會議。交流各地加強醫院制度建設，提高醫療質量，改進醫療服務的有效措施，表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型。同時，分析存在的問題，研究部署下一年度開展醫院管理年活動的有關工作。
五、工作要求
（一）統一思想，提高認識。在全國開展醫院管理年活動，是醫療衛生系統貫徹科學發展觀，促進醫療衛生事業健康發展，解決群眾反映突出問題的一項重大舉措。各級衛生行政、中醫葯管理部門和各類醫院要提高對加強醫院管理重要性、緊迫性的認識，把思想統一到端正辦院方向、促進醫院發展和維護群眾利益上來，採取有效措施，確保醫院管理年活動各項目標的實現。
（二）突出重點，整體推進。2006年醫院管理年活動，突出了醫院管理的重點要求，提出了具體明確的目標。各級衛生行政、中醫葯管理部門和各類醫院要結合實際，對照重點要求，結合《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》，抓住重點醫院和薄弱環節，制訂切實有效的整改措施，既突出重點，又以點帶面，全面改進醫院管理。
（三）加強領導，落實責任。各級各類醫院要在2005年醫院管理年活動的基礎上，健全領導機構，落實人員職責，加強組織領導。院長是醫院管理年活動的第一責任人，必須把強化醫院管理作為首要任務，認真部署，嚴格要求，明確責任，狠抓落實。對管理混亂，醫療質量和醫療安全存在重大缺陷，嚴重損害群眾利益，造成不良社會影響的，要堅決撤換院長。
（四）加強監督，依法管理。各級衛生行政、中醫葯管理部門要加強對醫院和醫務人員的監督管理，對發現的違法違紀行為，要及時嚴肅處理；對管理混亂、醫療質量和醫療安全存在重大缺陷、嚴重損害群眾利益、造成不良社會影響的醫院，要黃牌警告、限期整改直至降低醫院評審等次，並予以通報。
（五）加強交流，深入宣傳。各地要及時發現和總結醫院管理年活動中好的做法和經驗，採取多種方式組織交流。要繼續做好宣傳工作，營造良好輿論氛圍，推動醫院管理年活動深入開展。
（六）立足長遠，建立長效機制。加強和改善醫院管理，是一項長期任務，要探索建立醫院管理評價制度和長效機制，體現長期效果，實現持續改進。各級衛生行政、中醫葯管理部門和各類醫院要針對醫院管理存在的問題，分清輕重緩急，制訂工作規劃。2006年度醫院管理年活動結束後，各地要對照目標、任務和要求，開展評價，為下一年度開展醫院管理年活動提供目標和依據。
附有關指標：
1、醫療糾紛、重大醫療過失行為和醫療事故報告率
2、醫療事故發生件數、等級、責任程度、賠償金額
3、院內急會診到位時間
4、急診留觀時間
5、急救物品完好率
6、急危重症搶救成功率
7、危重症病人護理合格率
8、成分輸血率、合理用血率
9、臨床檢驗室內質量控制、室間質量評價項目及結果
10、醫療器械消毒滅菌合格率
11、預約掛號占掛號總量比例
12、掛號、劃價、收費、取葯、采血等服務窗口等候時間
13、輔助檢查自預約到出具檢查結果時間
14、檢驗、心電圖、超聲、影像常規檢驗檢查項目自開始檢查到
出具結果時間
15、術中冰凍病理自送檢到出具結果時間
16、平均住院日
17、門診病人人均醫療費用中葯費所佔比例
18、出院病人人均醫療費用中葯費所佔比例
19、葯品毛收入、純收入分別占總收入比例
20、每100張處方中使用抗菌葯物的處方比例
21、患者和社會對醫療服務滿意度
二○○六年五月九日
發布時間：2006-5-11 11:41:28