病歷質量管理培訓班

❶ 麻醉科在醫療質量管理方面有何舉措

醫院醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線。醫院要提升醫療管理水平，有以下十大措施可採取。

一 建立健全醫療質量管理體系

醫院醫療質量管理委員會定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針、目標實現情況，隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系，保證醫院質量管理體系有效運行。

二 持續改進

不斷檢查完善醫院質量評價標准以及配套的實施方案或措施，適時修改醫院質量控制管理方案。

三 嚴格依法執業

無資質人員不得單獨上崗，不能簽發報告單，不能書寫相關醫療文書。剛畢業、新人院員工，在尚未取得執業資格的時候， 科室應指定高年資醫師（護師、技師）帶教，並對其醫療行為負責。嚴格進行手術分級管理，腫瘤診治、新技術、新項目准入管理。

四 加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實的基礎

由醫教部組織對全員進行"三基"教育，每年不少於2次，各臨床、醫技科室每季度對本科全員進行專科基本知識教育、培訓和考核。對新參加工作的員工要有明細詳盡的教育、培訓計劃。

五 加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識

由質控部、醫教部組織進行質量控制教育，學習各項衛生法律、法規、診療規范、操作規范、工作流程。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。特別是對新參加工作的人員進行專項崗前教育，樹立起良好的法律、質量意識。

六 以預防為主，實行全程質量控制

根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，採取預防性管理，對病人從人院到出院的整個醫療過程，實行全程質量控制。

七 明確責任，細化、分解指標，層層落實

將控制指標明確下達到各相關科室。將醫院重點監控的各項質量指標細化，分解到各個相關科室，科室可以落實到人，按月對指標完成情況進行統計，未達標的及時通報；季度對各項指標進行考核。

八 質控部門進行定期和不定期的檢查、督導

（一）運行病歷：每月各科室質控小組對本科運行病歷進行檢查，數量不少於當月出院病歷總數的30%,將檢查結果認真記錄，對不規范的地方提出改進方法，保證不合格病歷不出科。每月由質控科對運行病歷進行抽查，對檢查中發現的不規范書寫進行及時反饋。終末病歷由病案管理醫師進行統一集中檢查、評分、記錄，確保不合格病歷不上架，並將各科室評分結果納入科室績效考核。

（二）病歷質量：每份病歷上架前由病案管理醫師進行初檢，每季度病案管理委員會組織臨床專家對各科終末病歷進行抽查，按照《住院病歷質量評價表》進行評分，將"病案甲級率"納人科室"績效考核成績",對優秀病歷和丙級病歷分別進行單項獎勵和處罰。質控科每季度撰寫病歷質量報告，並通報全院。對病歷檢查中多次不合格的或有重大缺陷的科室或個人，應及時反饋，限時糾正，並作為重點監控對象，實行重點檢查，必要時責成其接受醫教科安排的專項培訓。

（三）門診質量：門診部每月對門診質量進行評價，內容包括門診病歷質量，檢驗、影像報告單質量（包括時限性、准確率），門診處方質量， 病人滿意率。

（四）申請單質量：每月由質控科組織醫技部門對全院各類申請單進行檢查，統計各科室申請單合格率及存在的主要不合格問題上報質控部，按月反饋科室。

（五）處方質量：每月由質控科組織有關部門對全院處方進行檢查，對處方的規范書寫、合理用葯等進行點評，按科統計處方合格率，上報質控科，按月進行反饋。

（六）護理質量：護理部通過每月抽查、每季度集中檢査相結合的方式對基礎護理、健康教育、護理文書、基礎操作、護理質量管理等方面進行檢查、考核，將考核成績與績效考核掛鉤。

（七）綜合檢査：每季度由醫療質量管理委員會組織對臨床、醫技科室的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查，將考核成績與科室績效考核掛鉤。

九 質量控制責任追究

把各種質量指標完成情況作為科室工作核心納入績效考核體系，並與個人述職、年終考核、職稱晉升掛鉤。對重點質量完成情況進行監控，對於不合格、不規范的行為進行相應的處罰，具體到科室及個人。已分解到科室、部門的各項醫療質量指標按季度進行統計， 根據完成情況得出相應成績，納人科室、部門的績效考核成績，與科室、個人的經濟收人掛鉤。

對日常檢查中發現的工作質量缺陷、隱患，應由存在安全隱患的科室、部門，分析其發生的原因，提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。

十 推行臨床路徑管理

以"新農合"www.304wsjfm.com單病種控制為基本病種，逐步、分批推出常見病、多發病的單病種臨床路徑管理，在提高質量管理水平的同時，合理利用有限的醫療資源，提高效率，降低患者基本就醫費用。

❷ 醫院管理學中簡述如何提高病案書寫質量

1加強病案書寫質量
1.1提高對病案書寫重要性的認識:醫院的病案質量不僅涉及臨床醫護人員,也涉及輔助科室的每一份報告。職能部門對所有參與形成病案的醫務人員進行定期教育,強調認真規范書寫病案的重要性,認真反復學習《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等法律法規對書寫病案的要求和規定以及我
院《病案書寫質量評價標准》。
1.2注重抓好病案書寫的規范性和時效性:書寫完整規范的病案即使培養臨床醫師思維能力的基礎,也是提高臨床醫生業務能力的重要途徑。首先,病案內容格式要規范。病案書寫要求正確使用規范的醫學術語,文字通順,內容真實完整,科學合理,嚴禁塗改,准確記載疾病的變化,為規范疾病的臨床診斷及治療、建立科學的網路體系創造良好的條件。其次,病案首頁信息填寫要完整、准確。病案首頁是對病案的主要內容和重要信息的高度概括,無論是疾病分類、統計、醫院管理、科研等都離不開病案首頁的信息,因此病案首頁信息的准確性、真實性、可靠性顯得尤為重要,這就要求病案首頁項目必須完整、書寫清晰可辨、疾病名稱准確無誤,確保病案資料的客觀性、真實性及合法性。最後,要准確把握書寫時限。在病案書寫時限上,必須按照病案書寫規定時限及時完成,如果急危重病人在搶救時,醫師的首要任務是搶救患者的生命。
2加強病案管理質量
2.1加強病案管理意識:首先,要從提高醫院管理水平出發,增強醫務人員對病案質量的認識,廣泛宣傳病案質量的重要性。其次,病案管理人員對病案進行收集、整理時應逐份認真檢查、嚴格把關,對項目填寫不全或不符合規定要求的,及時與科室聯系,限時補充修改。
2.2提高病案管理人員的專業素質:對病案管理人員的素質教育,是實現病案管理現代化的重要保證。素質影響著管理水平,病案管理人員要具備良好的政治思想品質和職業道德素質,牢固樹立全心全意為人民服務、為患者和臨床服務的意識。病案管理人員還要具有較強的業務工作能力,現代化管理對病案管理人員的工作能力提出了新的要求。由於病案管理未能被多數醫院納入正規管理范圍,在人員的配備和培養上重視程度不夠,很多醫院病案管理人員文化水平偏低,缺乏現代病案管理的專業知識和技能,尤其缺乏具有病案專業知識和計算機技術。因此,醫院要重視這支隊伍系統專業的培養教育,多給在職人員走出去學習、參加業務培訓的機會。

❸ 怎樣提高病案質量管理水平

第一 病歷書寫規范
1、病歷書寫的意義
2、住院病案的排放順序
3、住院病歷的書寫版

第二 住院病案的質權量管理
1、住院病案的質量管理規定
2、住院病案的質量評價
3、住院病歷質量檢查評價標准
4、護理病案檢查評比細則

第三 病案的復印
1、復印病案的審批規定
2、復印病案的原則
3、復印病案的規程
4、郵寄病案的規定

第四 借閱病案的規定
1、閱覽住院病案的規定
2、住院病案借閱的規定

基本規范
1、《病歷書寫基本規范（試行）》
2、《醫療機構病歷管理規定》

❹ 醫院核心制度的十三、病歷書寫規范及病歷管理制度

病歷書寫規范（按照2010版要求書寫）
病歷管理制度一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院「四級」病歷質量控制體系並定期開展工作。四級病歷質量監控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，並把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。 二、 貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後（產後）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。2、平診患者入院後，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鍾內查看並處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，並加以註明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，並及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。六、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。七、發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務處保管，封存的病歷可以是復印件。
八、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。
九、本院醫師經醫務科批准後，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

❺ 淺談如何提高病案管理的質量

【摘要來】良好的病歷質量不僅能反自映醫務人員的專業水平和文化素質，同時也反映出醫院管理水平和醫療質量。病歷書寫也是臨床醫師落實各項醫療制度的具體體現，時時提高醫務人員的認識，強化質量與法律意識，使病歷質量的管理從被動控制發展為主動控制，不但提高病歷書寫質量。