病歷書寫規范與病案質量管理培訓班體會

1. 如何提高病歷書寫的質量和效率

當然首先要掌握好基礎知識 尤其是常見病的鑒別診斷(我一開始寫病歷的時內候,最耽誤時間的就容是寫鑒別診斷部分...) 臨床工作中,詢問病史要詳盡,同時還要重點突出(這個就需要你把疾病的主要特點掌握好) 除了首程和入院記錄以外 日常病程要抓住疾病的演變為記錄重點 不要把日常病程記成吃喝拉撒的流水帳 病人的一般情況,精神狀態,飲食睡眠,都是為了證明疾病的轉歸 還有最重要的一點,一定要字跡清晰,錯字不要刮,塗,抹,尤其是在重要的診斷,數字部分 好好學習一下<醫療文書書寫規范> 會收益不淺的 熟能生巧,多看看別人寫好的優秀病歷,自己多寫,時間長了，自然寫的又快又好

2. 如何提高病歷書寫的內涵質量

病案是抄反映醫院管理水平襲、評價醫療工作質量的依據。寫好病歷是病案管理工作的起點，是提高醫務人員業務水平的保證。通過不定期抽查病歷，考核書寫質量，在發現問題的同時，建立標准病歷，在格式上書寫上提出要求，使病歷質量提高較快。

3. 病歷書寫規范與管理規定及病例醫療質量評定標準的目錄

病歷書寫來法規性文件
衛生部自關於印發《病歷書寫基本規范》的通知
衛生部關於印發《電子病歷基本規范（試行）》的通知
衛生部關於印發《處方管理辦法》的通知
衛生部關於印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知
《中華人民共和國侵權責任法》醫療有關章節摘錄
湖南省病歷書寫規范
第一章 概述
第一節 規范病歷
一、病歷分類及名稱定義
二、病歷的地位與作用
第二節 病歷書寫的基本規定
一、格式
二、時限
三、書寫要求
第二章 病歷書寫規范
第一節 病歷書寫的種類與格式內容
門診病歷
急診（留觀）病歷
住院病歷
住院病案首頁
完整住院病歷
入院記錄
再次或多次入院記錄
24小時內入出院記錄
24小時內入院死亡記錄
病程記錄
首次病程記錄
日常病程記錄
上級醫師查房記錄
疑難病例討論記錄
交（接）班記錄
交班記錄
接班記錄
轉科及接收記錄
轉科（轉出）記錄
接收（轉入）記錄
階段小結
搶救記錄
有創診療操作記錄
介入治療記錄
會診記錄
……
第三章 住院病例（案）醫療質量評定標准
第四章 病案管理
附錄

4. 病歷書寫規范，多長時間記一次病程記錄

根據病例書寫規范不同病情記錄時間不一樣，具體如下：

1、對病危患者版根據病情變化隨時書寫權病程記錄，沒有變化的每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。

2、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

3、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(4)病歷書寫規范與病案質量管理培訓班體會擴展閱讀

病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。

首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。