病历书写规范与病案质量管理培训班体会

1. 如何提高病历书写的质量和效率

当然首先要掌握好基础知识 尤其是常见病的鉴别诊断(我一开始写病历的时内候,最耽误时间的就容是写鉴别诊断部分...) 临床工作中,询问病史要详尽,同时还要重点突出(这个就需要你把疾病的主要特点掌握好) 除了首程和入院记录以外 日常病程要抓住疾病的演变为记录重点 不要把日常病程记成吃喝拉撒的流水帐 病人的一般情况,精神状态,饮食睡眠,都是为了证明疾病的转归 还有最重要的一点,一定要字迹清晰,错字不要刮,涂,抹,尤其是在重要的诊断,数字部分 好好学习一下<医疗文书书写规范> 会收益不浅的 熟能生巧,多看看别人写好的优秀病历,自己多写,时间长了，自然写的又快又好

2. 如何提高病历书写的内涵质量

病案是抄反映医院管理水平袭、评价医疗工作质量的依据。写好病历是病案管理工作的起点，是提高医务人员业务水平的保证。通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。

3. 病历书写规范与管理规定及病例医疗质量评定标准的目录

病历书写来法规性文件
卫生部自关于印发《病历书写基本规范》的通知
卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知
卫生部关于印发《处方管理办法》的通知
卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知
《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录
湖南省病历书写规范
第一章 概述
第一节 规范病历
一、病历分类及名称定义
二、病历的地位与作用
第二节 病历书写的基本规定
一、格式
二、时限
三、书写要求
第二章 病历书写规范
第一节 病历书写的种类与格式内容
门诊病历
急诊（留观）病历
住院病历
住院病案首页
完整住院病历
入院记录
再次或多次入院记录
24小时内入出院记录
24小时内入院死亡记录
病程记录
首次病程记录
日常病程记录
上级医师查房记录
疑难病例讨论记录
交（接）班记录
交班记录
接班记录
转科及接收记录
转科（转出）记录
接收（转入）记录
阶段小结
抢救记录
有创诊疗操作记录
介入治疗记录
会诊记录
……
第三章 住院病例（案）医疗质量评定标准
第四章 病案管理
附录

4. 病历书写规范，多长时间记一次病程记录

根据病例书写规范不同病情记录时间不一样，具体如下：

1、对病危患者版根据病情变化随时书写权病程记录，没有变化的每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

2、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

(4)病历书写规范与病案质量管理培训班体会扩展阅读

病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。