病歷書寫培訓掌握的內容

A. 病歷書寫的基本規則和要求

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第一章 病歷書寫的基本要求
第二章 病歷的內容及要求
第三章 各專科病歷的書專寫要點屬（一）
第三章 各專科病歷的書寫要點（二）
第四章 各種記錄的書寫要求
第五章 護理文件及責任制護理病歷的書寫要求
第六章 病歷排列順序
第七章 病歷質量評定標准
附錄1 遺傳性疾病患者兩系Ⅲ級親屬詢問表

B. 病歷書寫中應在患者入院24小時內完成的記錄有哪些

患者基本情況，既往史、入住院病情，過敏史、體溫、血壓、血糖等等。

C. 我想知道醫院在書寫病歷是要記載哪些詳細內容

《病歷書寫規范》
前 言

病歷是指醫務人員通過對病人的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料，因此病歷書寫的內容可以反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，因此成為各級醫療單位關注的要點。目前全國各省市地區均有各自的《病歷書寫規范》的文本，雖內容基本上一致，但從全國整體來看，在某些有關醫、教、研對病歷內涵的要求仍未能達到統一的規范要求。為了更好地為病人服務，規范病歷書寫，提高病歷書寫質量，使醫療信息為當前醫療、衛生改革服務，制定全國統一的《病歷書寫規范》，將有利於提高醫療質量、教學質量及科研水平；也提高醫師們對病歷書寫的法律意識和學術水平，使病歷信息資源更廣泛地服務於病人及服務於社會。
受中華醫院管理學會委託，在全國病歷管理專業委員會的支持下，全國病歷質量監控委員會，組織制定全國統一的《病歷書寫規范》及評扣分標准（試行稿），本試行稿經歷了以下四個階段；
第一階段：以北京地區三級醫院評審標准《病歷書寫規范》為藍本，在收集部分省市的《病歷書寫規范》的基礎上，草擬了《病歷書寫規范》（討論稿）第一稿，在中華醫院管理學會支持下，於2000年第四季度邀請在北京市的部屬、市屬20多個醫院從事病歷質量監控的專家共40餘人次組織了兩次討論會，進行補充修改。
第二階段：在中華醫院管理學會和病歷專業委員會支持下，於2001年5月在北京召開全國病歷質量監控委員會籌各會，來自全國各省市20多位病歷質量監控專家對討論稿進行討論，再根據會上討論的意見和建議以及會後各省市的反饋意見，匯總寫成《病歷書寫規范》（討論稿）第二稿。
第三階段，《病歷書寫規范》（討論稿）又經2001年11月9日在上海召開的全國病歷質量監控委員會成立大會，全體委員會上再次組織大規模討論，收集多方意見。並於會後帶回當地再次徵求各省市意見反饋回來，經再次修改。主要刪去多數認為難以做到的要求內容，加上單項否決（即缺一項即為乙級或丙級不合格病歷的條款內容），形成本冊《病歷書寫規范》（試行稿）。
第四階段；《醫療事故處理條例》於2002年4月14日國務院授權新華社宣布後，其配套文件之一的《病歷書寫基本規范（試行）》於2002年8月6日在全國宣傳後，還吸取了2001年9月至2002年8月在衛生部及北京市衛生局的領導下，由中華醫院管理學會具體組織安排下，對北京市部屬及局屬各五個綜合性大醫院進行了共三次再啟動的醫院使用了《規范》及評價標準的微機管理，評審試點的檢查中，感覺使用方便，良好，
也受到了好評。我們再經全國病歷質量監控委員會的在京委員又逐項討論了兩次，還聽取了在京有關病歷書寫的部分專家的意見，2002年9月再經對照《病歷書寫基本規范（試行）（討論稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委員會討論通過，形成本次的《病歷書寫規范》及評分標准（試行）稿。並於2003年1月20日完成再修定稿。
本冊《病歷書寫規范》（試行稿），作為對全國各個有醫、教、研任務的醫院，為培養青年醫師、為醫院評審和評優，可作為對上述醫院病歷書寫的規范要求。各省市可根據自己的具體情況參照上述內容基礎上訂出本省市更切合本地區的具體要求。
謹此對所有參加制定和討論的各個醫院及各位專家的支持表示感謝。
全國病歷質量監控委員會
2002/1/8 初稿
2002/12/4定稿
2003/1/20修定稿
第一章 病歷書寫的意義

病歷是關於患者疾病發生、發展、診斷、治療情況的系統記錄；是臨床醫師根據問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理書寫而成的醫療檔案資料。
病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平；病歷不但為醫療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫院管理提供不可缺少的醫療信息；在涉及醫療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據；在基本醫療保險制度的改革中，病歷又是有關醫療付費的憑據。
書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標准之一。每一位臨床醫師必須以高度負責的敬業精神，以實事求是的科學態度，認真寫好病歷，正如張孝騫教授所說；「寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。」
讓我們謹記老一輩臨床醫學家、醫學教育學家張孝騫教授的教誨努力共勉之。願我們醫護人員對病
人的關心愛護負責精神，對工作的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，通過病歷書寫體現在整個病歷的字
里行間，使病歷對醫療、教學、科研、預防、醫院管理和法制等做出更新更多的貢獻。
第二章 病歷的組成及書寫注意事項
一、病歷的組成
（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。
1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫師書寫的病歷記錄。
2、住院病歷：是病人辦理住院手續後，由病房醫師以及其它相關醫務人員書寫的各種醫療記錄。
（二）、門診病歷有以下內容組成：
1、門診病歷首頁；
2、門（急）診病歷記錄。
3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學報告單等。
（三）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；
1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。
2、入院記錄，住院病歷（即實習醫師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術後病程記錄、搶救記錄等）。
4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。
6、體溫單。
7、醫囑單。
8、護理記錄。
9、手術報告單或手術知情同意書及有創傷性的檢查和治療、輸血、自費葯等的知情同意書等。

住院病歷書寫的重點要求
1、主訴的書寫
主訴是促使患者就診的主要症狀、體征及其性質、部位、程度及持續時間的簡單扼要的概括。寫主要的症狀和時限，要求重點突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，不能用診斷或檢查來代替主訴。主訴多於一項者，應按發生的先後次序列出，如：反復上腹痛10年，間斷便血1年，嘔血4小時。
2、現病史的書寫
現病史是本次疾病自發病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細記述，其主要內容包括下列幾方面：
1)起病情況：首發症狀發病時間、地點、起病的緩急情況、前驅症狀、發病的症狀及其嚴重程度，發病的可能病因或誘因。
2)主要症狀和特點及演變情況；要按其發生的先後次序有層次的描述主要症狀的性質、部位、程度、持續時間等特點，以及演變發展情況。還應努力找出症狀出現和緩解的誘因。
3)伴隨症狀：詢問了解伴隨症狀與主要症狀之間的聯系，進一步判斷疾病發生的部位和性質，以及疾病的演變等。
4)發病以來診治情況及結果：無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結果均要詳細記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加弘號（「」），便於與本院資料加以區別。
5)發病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態、生活習慣、姿態、唾眠、食慾、大小便及體重等，均需記述。
6)如患者屬於被殺或其它意外事件與本病有關，必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據。
7)與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，均不能漏記。
8)與本病有關的過去發病情況及診治經過需詳細記述。
9)與本病無關的其他疾病尚需治療者，需在現病史中另起一段扼要地敘述。
3、既往史的書寫要求
既往史是記述本病發病前曾經患過或診治過的疾病情況，一般與本病無關或有所關聯的獨立的疾病。其內容包括：健康狀況、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史（食物及葯物）、重要葯物應用史、系統回顧（呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、內分泌代謝系統、神經系統、運動骨骼系統及免疫系統共九個系統有關的症狀或疾病診治情況等）。按要求的固定順序書寫。
4、體格檢查所要求的基本內容
要全面系統從上到下循序迸行，以免遺漏。（詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內容）
5、病歷摘要的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部分，主要是對實習醫師訓練的內容。要求將主訴、現病史及既往史、體格檢查及實驗室或特殊檢查結果，入院診斷或出院診斷及診療經過等，摘主要內容進行簡短的概括描述。
6、擬診討論的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部份，根據病史摘要寫出病歷特點，對診斷及鑒別診斷進行系統的討論。一般先討論最明確的疾病，提出診斷依據用分析及推理的方法，講出擬定的理由，然後按診斷可能性大小進行肯定和排除。如患有二種以上疾病按主次則先討論主要的疾病，後討論次要的，依次再是並發症及伴發病。對於難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷一一例舉後再根據可能性大小迸行一一排除，留下可能性較大的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應作的關鍵性的實驗室化驗及特殊檢查，實習醫師和住院醫師可提出自己的具體的診治計劃（是科班訓練的需要）。

病程記錄的書寫要求
（一）、首次病程記錄書寫要求
一般應由寫入院記錄的住院醫師書寫。要求住院醫師及時完成（8小時內完成）。內容包括：
1）、病歷特點；2）、診斷依據；3）、鑒別診斷及診療計劃。要求抓住要點、有分析、有見解、充分反映出住院醫師臨床思維活動情況，不要寫不屬於診療計劃的內容，要避免在診療計劃中寫出「完成病歷書寫」」請示上級醫師......」等字樣。
（二）、日常病程記錄書寫要求
可由住院醫師及實習醫師書寫，實習醫師書寫完畢須經上級醫師審核後並簽字。書寫病程記錄時，要另起一行，須標明記錄日期，危重病人要記錄具體時間。記錄內容要求文字清晰簡練，重點突出，討論分析深入。病程記錄內容應包括：
1、應及時記錄病情變化：記錄病人的症狀、休徵、尤其記錄新出現的症狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發生的病情變化，以及並發症等及可能發生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現的不良反應，以及結合病情，學習翻閱文獻資料對病人的診斷治療提出個人的見解。更改醫囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內容要具體。
2、重要的實驗室化驗及特殊檢查對其結果需加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，並進行前後對比，以及所採取的措施，記錄要具體。
3、須記錄診治過程中施行的各種診斷和治療項目。有創傷的操作（診斷及治療）木前要有病人的知情同意書上的簽名，術後要詳細記錄，如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等，包括施術前的准各工作、與家屬談話並簽字、施術過程、術中的發現、術中術後病人的感覺有無不良反應、生命體征的變化、術中是否採集了標本、是否送檢以及報告結果均需詳細記錄。必須記錄操作者的姓名。
（三）、三級查房記錄書寫要求
病程記錄需及時准確的反映「三級查房」的情況，住院醫師應詳盡記錄各級醫師查房時，對病情的分析意見，重要醫囑及更改醫囑的理由，如用葯及換葯的根據等，要記錄發言人的姓名、職稱及具體發言內容， 不能寫成多個發言人的綜合意見。
1、對住院醫師查房記錄的要求：
住院醫師每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情況記入病程記錄中。危重病人的病程記錄要求根據病情變化隨時記錄；病重者，每天或隔日記錄一次；病情穩定的病例則可每周記錄2次，最長不超過5天。對特殊慢性病，病情平穩，為了觀察化驗指標者，如肝炎、結核、矽肺等病程記錄可延長到一周記一次。
2、對主治醫師查房記錄的要求
根據患者病情所下醫囑為病危、病重等情況對主治醫師查房的具體要求如下：
（1）、首次查房
1）、病危者入院後當天要有上級醫師（包括主治醫師）查房記錄。
2）、病重者入院後，次日要有上級醫師查房記錄。
3）、一般病人入院後，主治醫師首次查房不得超過48小時，入院後主治醫師的第二次查房與第一次查房的間隔不得超過三天。
4）、以上查房要求節假日及雙休日不例外，可由住院總醫師或二線值班醫師代查房，此時只要求解決醫療上的問題。
5）、首次查房內容：要求核實下級醫師書寫之病史有無補充，體征有無新發現。講述診斷根據和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫囑。
（2）、常規查房記錄
1）、對醫囑上屬病危者：要求每天要有上級查房（包括主治醫師），至少每天一次。
2）、對醫囑上屬病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過三天。
3）、對一般病人：查房根據病情，一般每周2次，最長不超過5天。慢性病人的查房最長不超過7天（療養性質的醫院另訂）。對病情變化快如心臟疾病、兒科疾病等需嚴密觀察時，要求每周查房至少2一3次。
（3）、對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房及專業組查房協助解決。
（4）、對疑難病例及有教學價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。
3、對主任醫師及副主任醫師查房記錄的要求
對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時請科主任或副主任醫師以上醫師來協助解決有關問題，住院醫師作好詳細記錄。根據病情必要時要有專業組查房。對三級甲等醫院其查房內容除要求解決醫療疑難問題外，要求有教學查房的內容並能體現出當前國內外醫學發展的最新水平。

D. 病歷的書寫要點

（一）入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
1、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（註明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。（2）、職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。（3）、地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 .
2、主 訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要症狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）、不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。
3、現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要症狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）、伴隨症狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體征）亦應加以說明。（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用葯名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
4、既往史：既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症狀。（3）、有無預防接種、外傷、手術史，以及葯物、食物和其他接觸物過敏史等 .
5、系統回顧：按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。（1）、呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）、循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等 。（3）、消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。（6）、內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性徵改變等。（7）、神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等 .
6、個人史：（1）、出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）、起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。（3）、過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。（4）、有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
7、婚姻、月經及生育史：（1）、結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）、女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。
8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。 （二）體格檢查體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內容如下：1、生命體征：體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
2、一般情況：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。
3、皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。
4、淋巴結：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。
5、頭部及其器官（1）、頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）、眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。（3）、耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）、鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。（5）、口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
6、頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
7、胸 部：（1）、胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。（2）、肺臟：視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。（3、）心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包摩擦音。右側（cm） 肋間 左側（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 鎖骨中線距前正中線 cm
8、血管檢查：（1）、橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。（2）、周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
9、腹 部：（1）、視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。（2）、觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態、硬度 、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。膽囊：大小，形態，有無壓痛。脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）、叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。（4）、聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
10、肛門及直腸：有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色 .
11、外生殖器：根據病情需要做相應檢查。（1）、男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）、女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。
12、脊柱及四肢：（1）、 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度。（2）、四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。
13、神經系統：（1）、生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）、病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）、腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）、必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。14、專科情況：記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點）。
（三）實驗室及器械檢查：記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查，應註明檢查地點及日期。
（四）摘 要：將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提示診斷的根據。
（五）初步診斷：寫在病歷最後的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
（六）入院診斷：入院診斷由主治醫師在病人入院後72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最後的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期並簽名。
（七）記錄審閱者簽名：簽名應寫在病歷最後的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫師審閱、修改後簽名。 1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。
2、初診病人病歷中應含「五有一簽名 」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診」等字樣。④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
3、復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。
4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 .
6、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。
8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。9、法定傳染病應註明疫情報告情況。

E. 病歷書寫規范怎麼寫多長時間記一次病程記錄

以下是病程記錄基本時間要求：

1、首次病程記錄應當在患者入院小時內完成。

2、日常病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

3、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

4、(副)主任醫師首次查房記錄應當於患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

5、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。

6、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。

7、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。要求每月至少一次。

8、搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

9、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。

10、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鍾內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。

12、手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。

13、術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。

14、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。

15、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。

16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

F. 病史記錄需要填寫哪些內容

一、病歷書寫一般要求：
1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有葯物過敏，須用紅筆標明。病歷不得塗改、補填、剪貼、醫生應簽全名。 2、各種症狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。 3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。葯物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。 4、簡化字應按國務院公布的「簡化字總表」的規定書寫。 5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。 6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。 7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。 8、癌症、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。
二、門診病歷書寫要求：
1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載於病歷上，由醫師簽全名。 2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查並記錄。 3、重要檢查化驗結果應記入病歷。 4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫「同前」。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今後診斷計劃，以便復診時參考。 5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用葯，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫「成」字。 6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。 7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： 1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。 2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。 3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。 4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷書寫要求：
1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。 2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。 3、住院病歷應盡可能於次晨查房前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。 4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改後，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。 2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院後24小時內完成。 3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷記錄的書寫要求：
1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。 3、患者再次入院後，醫師應將上次入院記錄調出，並置於再次入院記錄之後。 4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。
七、病歷中其他記錄的書寫要求：
1、病程記錄：首次病程記錄應包括症狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。 病程記錄應包括病情變化(症狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。 病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1 - 2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。 2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。 3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。 4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院後處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，並同時抄寫於門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。
八、患者整理病歷，在病房存檔。
住院期間病案排列： 出院後病案排列： 體溫記錄單(逆序) 住院病案首頁(封面) 醫囑單(逆序) 出院記錄單(順序) 住院病歷(順序) 入院記錄(順序) 入院記錄(順序) 住院病歷(順序) 病程記錄(順序) 病程記錄(順序) 會診記錄(逆序) 會診記錄(順序) 特殊治療單(逆序) 特殊治療單 化驗粘貼單 化驗粘貼單(逆序) X線檢查記錄 護理病歷(順序) 特殊檢查單 X線檢查記錄 出院記錄單 特殊檢查單(順序) 住院病案首頁(封面) 醫囑單(順序) 門診病歷 體溫單(順序) 護理病歷(順序) 門診病歷